來源丨國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局

網(wǎng)址丨h(huán)ttp://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/201906/ab8ec27548ea48f793734e8d09c8d42c.shtml

關(guān)于印發(fā)兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范（2019年版）的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕582號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局：

2019年以來，全國部分地區(qū)兒童腺病毒肺炎病例與往年相比有不同程度增加。為進一步加強醫(yī)療救治和臨床管理，提高重癥病例救治能力和規(guī)范化診療水平，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范（2019年版）》（可在國家衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目和國家中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合臨床診療實際參照執(zhí)行。

聯(lián)系人：醫(yī)政醫(yī)管局 魏濤、黃欣

聯(lián)系電話：010-68792094、68792428

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

國家中醫(yī)藥管理局辦公室

2019年6月25日

（信息公開形式：主動公開）

兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范

(2019年版)

人腺病毒（Human adenovirus, HAdV）肺炎（以下簡稱腺病毒肺炎）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴重的類型之一，多發(fā)于6個月至5歲兒童，部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多，重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一，需要高度關(guān)注。為進一步加強醫(yī)療救治和臨床管理，提高重癥病例救治能力和規(guī)范化診療水平，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局組織多學科專家，針對腺病毒肺炎制定本診療規(guī)范。

一、病原學

HAdV屬于哺乳動物腺病毒屬，為無包膜的雙鏈DNA病毒，1953年由Rowe等首次發(fā)現(xiàn)。目前已發(fā)現(xiàn)至少90個基因型，分為A-G共7個亞屬，不同型別HAdV的組織嗜性、致病力、流行地區(qū)等特性不同。

HAdV感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等。與呼吸道感染相關(guān)的HAdV主要有B亞屬（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55型），C亞屬（HAdV-1、2、5、6、57型）和E亞屬（HAdV-4型）。腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的4%-10%，重癥肺炎以3型及7型多見，HAdV-7B型是2019年我國南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。

二、流行病學

人腺病毒感染潛伏期一般為2-21天，平均為3-8天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強。有癥狀的感染者和無癥狀的隱性感染者均為傳染源。傳播途徑包括：1.飛沫傳播：是呼吸道感染腺病毒的主要傳播方式；2.接觸傳播：手接觸被腺病毒污染的物體或表面后，未經(jīng)洗手而觸摸口、鼻或眼睛；3.糞口傳播：接觸腺病毒感染者的糞便。腺病毒肺炎最常發(fā)生于6個月至5歲，尤其是2歲以下兒童?；悸曰A(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥。

三、發(fā)病機制

目前發(fā)病機制尚未完全闡明，認為與腺病毒本身以及誘發(fā)機體的炎癥反應有關(guān)，其引起的肺部和全身炎癥反應較其他病毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭。腺病毒和炎性介質(zhì)可引起支氣管和細支氣管黏膜水腫，充血，壞死脫落，壞死物阻塞管腔；同時引起黏液分泌增加，阻塞管腔。支氣管和細支氣管周圍以及管壁、肺泡壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞等炎性細胞浸潤。嚴重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)。

四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

（一）臨床表現(xiàn)

起病急，常在起病之初即出現(xiàn)39℃以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在7-11天體溫恢復正常，其他癥狀也隨之消失。重癥患兒高熱可持續(xù)2-4周，以稽留熱多見，也有不規(guī)則熱型，一些患兒最高體溫超過 40℃。呼吸困難多始于病后3-5天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐。部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。

體格檢查肺部細濕啰音多于3天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒一般情況差，面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡或者煩躁，容易激惹，呼吸增快或困難，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識障礙和肌張力增高。

（二）并發(fā)癥

1. 呼吸衰竭。表現(xiàn)為氣促、鼻翼扇動、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺，血氧飽和度（SpO2）＜90%，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。
2. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。以頑固性低氧血癥為特征，缺氧癥狀用鼻導管或面罩吸氧等常規(guī)氧療方法無法緩解；影像學為雙肺彌漫性滲出，肺部有細濕啰音；血氣分析早期多為不同程度的低氧血癥和呼吸性堿中毒，隨著病情加重，PaO2/FiO2進行性下降，由于ARDS晚期無效腔通氣增加，出現(xiàn)CO2潴留，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。
3. 縱隔氣腫或皮下積氣。易發(fā)生于黏液栓形成塑型以及壞死物阻塞氣道的患兒或合并哮喘的患兒，呼吸困難加重或存在頑固性低氧血癥者應考慮。
4. 胃腸功能障礙。可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴重時出現(xiàn)中毒性腸麻痹和胃腸衰竭。可并發(fā)消化道出血，出血量一般不大。
5. 中毒性腦病或腦炎。表現(xiàn)為一般情況差，精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有時煩躁與萎靡相交替，重者出現(xiàn)驚厥及昏迷。
6. 膿毒癥。腺病毒可引起病毒性膿毒癥，除引起肺部嚴重感染和損傷外，還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當循環(huán)、神經(jīng)、血液、消化等肺外系統(tǒng)功能障礙時需考慮合并膿毒癥的可能，病死率可顯著增加。
7. 噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（HLH）。又稱噬血細胞綜合征。患兒多于高熱7-10天后出現(xiàn)外周血二系或三系細胞減少，可伴有脾腫大，血清鐵蛋白升高≥500μg/L，骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢可見噬血細胞現(xiàn)象，NK細胞活性降低或缺乏，高甘油三酯（TG）血癥（TG≥3.0nmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原≤1.5g/L）及血漿可溶性CD25（可溶性IL-2受體）≥2400U/ml等8條診斷標準中的任意5條。但需注意與骨髓抑制及肝功能損傷等所致表現(xiàn)相鑒別。

（三）實驗室檢查

1.血液常規(guī)和生化檢查。

（1）血常規(guī)。白細胞可正常、升高或下降。

（2）C反應蛋白（CRP）。可正?；蛏撸琀AdV-3型感染兒童的血清CRP水平較其他型更高。

（3）降鈣素原（PCT）。重癥患兒PCT可＞0.5mg/ml。

（4）其他。HAdV-7型易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅蛋白升高，危重患兒更明顯。

一般輕型腺病毒肺炎的炎癥反應不突出，白細胞計數(shù)正?；蚪档停粤馨图毎诸悶橹?，CRP正常。而重癥腺病毒肺炎的炎癥反應強烈，在病程中常見白細胞計數(shù)升高并以中性粒細胞為主，CRP和PCT升高，但起病初期3天內(nèi)，一般白細胞計數(shù)和CRP正常，而PCT可升高。

2.病原學檢查。

（1）病毒分離和血清學鑒定。傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型方法雖是診斷腺病毒的金標準，但不適于臨床早期診斷。

（2）抗原檢測。針對腺病毒衣殼六鄰體抗原進行檢測，多采用免疫熒光方法，標本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液，發(fā)病3-5天內(nèi)檢出率最高，重癥病例2-3周仍可陽性。

（3）PCR檢測。比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測敏感性更高，標本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實時定量PCR可對病毒進行定量分析，幫助預測病情嚴重程度。

（4）其他方法。宏基因測序在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢，但價格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常規(guī)開展。該方法主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須結(jié)合臨床。

（四）影像學表現(xiàn)

1. 胸部X線表現(xiàn)。早期兩肺紋理增多、毛糙，雙肺中內(nèi)帶明顯，于病程3-7天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見，進一步進展可表現(xiàn)為大片病變。肺門致密增寬，多為雙側(cè)或以肺實變側(cè)較重。部分患兒合并胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。少數(shù)心影輕度增大。
2. 胸部CT表現(xiàn)。由于胸部CT分辨率高，對病變的發(fā)現(xiàn)、性質(zhì)、部位、大小等識別方面明顯優(yōu)于普通X線攝片，為診斷、病情評估及判斷預后的主要手段。當胸部X線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時，應當及時行CT檢查。以肺氣腫和多肺葉受累的肺實變?yōu)橹饕卣?，急性期肺實變多以雙肺團簇狀影為主，向心性分布，實變密度較高，多數(shù)實變影中可見支氣管充氣征，增強后強化較均勻。部分患兒以肺不張為主，也有一些患兒主要表現(xiàn)為大、小氣道（細支氣管）的炎癥，包括充氣不均勻、磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴張、支氣管分支增多等。可合并氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。

五、診斷

根據(jù)流行病學史、臨床和影像學表現(xiàn)以及腺病毒病原學進行診斷。強調(diào)在病原學診斷之前根據(jù)臨床表現(xiàn)對本病進行早期識別，并及時進行病原學檢查，采取隔離措施以及恰當?shù)慕?jīng)驗性治療。若當?shù)赜邢俨《靖腥静±?，高熱持續(xù)3天以上、面色蒼白、精神反應差、肺部有啰音、心率增快，應當高度警惕本病的可能，盡早行病原學檢查，以早期診斷。

（一）重癥病例的早期識別

根據(jù)臨床特征、影像學表現(xiàn)以及實驗室檢查，早期識別或預測重癥病例。

1. 臨床特征。合并基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、營養(yǎng)不良、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病變等患兒；早產(chǎn)兒及小于3個月以下嬰幼兒；高熱3-5天以上，伴有精神萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、低氧血癥；持續(xù)喘息；雙肺密集濕性啰音和哮鳴音。
2. 影像學表現(xiàn)。肺部陰影進展迅速，雙肺多灶實變；雙肺以細支氣管炎為主，伴或不伴肺不張；有大葉肺不張或氣腫。
3. 實驗室檢查。白細胞明顯升高或降低，血小板下降，中度以下貧血，CRP和PCT明顯升高，白蛋白降低，鐵蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。

（二）塑型支氣管炎的識別

塑型支氣管炎是引起呼吸衰竭、氣胸、縱隔和皮下氣腫的主要原因，可危及生命。表現(xiàn)為呼吸困難，喘息，鼻扇和三凹征，患側(cè)呼吸音減低，可有哮鳴音，危重者出現(xiàn)沉默胸，影像學表現(xiàn)為肺不張或氣腫，伴黏液栓征，支氣管鏡檢查可見支氣管樹樣塑型。

（三）閉塞性支氣管炎/細支氣管炎的預測

持續(xù)喘息，尤其存在個人或家族過敏史；雙肺以細支氣管炎為主，伴或不伴大氣道炎癥和肺不張；機械通氣治療；存在混合感染；支氣管鏡下可見黏液栓阻塞管腔。

六、鑒別診斷

（一）細菌性肺炎。

喘息少見，影像學多合并胸膜積液和膿胸，一般病初3天內(nèi)外周血白細胞和中性粒細胞明顯升高，血、胸水和痰液細菌培養(yǎng)可陽性。

（二）肺炎支原體肺炎。

年齡多在3歲以上，一般無面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無雙肺啰音，病初PCT常不升高。

治療原則和要點：

1. 一般治療同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）；
2. 輕度病人多呈自限性，避免過度治療，如使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、進行支氣管鏡檢查等；
3. 重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機械通氣等的應用指征和時機，體外膜肺（ECMO）和血液凈化的治療更需嚴格把控；
4. 治療過程中應當密切評估病情變化，多學科團隊協(xié)作及時調(diào)整治療方案；
5. 重癥患兒治療關(guān)鍵：保持氣道通暢、適當氧療、抑制過度炎癥反應、保護臟器功能、及時治療嗜血細胞綜合征；

（一）評估病情。

治療過程中，應當及時識別重癥病例和易發(fā)生閉塞性細支氣管炎病例，必須密切動態(tài)觀察病情變化。對出現(xiàn)并發(fā)癥的重癥腺病毒肺炎患兒，應當加強監(jiān)護措施，監(jiān)測各重要臟器功能變化，如意識狀況、肺部通氣氧合變化、肝腎、胃腸功能和循環(huán)狀態(tài)，注意出入量平衡。

（二）隔離。

對于腺病毒肺炎患兒，應當進行早期隔離，避免交叉感染。

（三）臟器功能支持。

如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，制定合理的液體復蘇和循環(huán)支持方案；合并急診腎損傷者應當及時行持續(xù)血液凈化；注意液體管理，避免容量不足和液體過負荷；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；注意腦功能監(jiān)測，有顱高壓和驚厥患兒，需及時對癥處理。

（四）抗病毒治療。

目前的抗病毒藥物如利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋對腺病毒療效不確切，不推薦使用。西多福韋（Cidofovir,CDV）通過抑制病毒的DNA聚合酶，使病毒DNA失去穩(wěn)定性，抑制病毒的復制，針對免疫低下兒童的腺病毒肺炎有個案報道，但其療效和安全性尚未確定。

（五）氧療和呼吸支持

1、氧療和無創(chuàng)機械通氣。同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）。

2、高流量鼻導管通氣（high-flow nasal cannula,HFNC）。是一種新型輔助通氣模式，應用指征同無創(chuàng)通氣。需用專門的高流量鼻導管，根據(jù)年齡體重調(diào)節(jié)流量大小，嬰幼兒為2L/（kg·min），兒童為30-40L/min，體重＞40kg，流量可達50L/min。根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氣體需要加溫濕化。

3、有創(chuàng)機械通氣。

普通氧療或無創(chuàng)通氣或高流量通氣治療后病情無改善，并有以下表現(xiàn)時，需及早氣管插管機械通氣：（1）嚴重低氧血癥：吸氧濃度＞50%，而PaO2＜50mmHg；（2）二氧化碳潴留：PaCO2＞70mmHg；（3）呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除；（4）頻繁呼吸暫停。

由于腺病毒肺炎病變的不均一性和易累及小氣道，容易出現(xiàn)氣胸和(或)縱隔氣腫，嚴重喘息和二氧化碳潴留常并存，特別是發(fā)展為ARDS時，治療相當棘手。對于有氣道阻塞的患兒，不要求在短期內(nèi)達到正常血氣指標，而是做好臟器支持與保護，耐心等待病情恢復。如出現(xiàn)氣胸或縱隔、皮下氣腫，必要時需積極處理。輔助通氣治療要注意個體化，采用保護性肺通氣策略，施行小潮氣量通氣、可允許的高碳酸血癥、最佳PEEP及俯臥位通氣，并適當控制吸入氧濃度。

4、高頻振蕩通氣。

高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）有其獨特的小潮氣量、更好的肺復張等優(yōu)勢，適用于難治性低氧血癥的患兒，尤其是常頻通氣平臺壓較高的中-重度ARDS,可行高頻振蕩通氣治療。預設(shè)平均氣道壓一般較常頻通氣時高2-6cmH2O，然后根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度情況，逐步調(diào)節(jié)平均氣道壓，維持合適的肺容量以保證肺部氧合。根據(jù)胸壁振動幅度調(diào)節(jié)振蕩壓力及振蕩頻率。對合并氣胸和縱隔氣腫的患兒預設(shè)平均氣道壓可與常頻通氣一致。

（六）免疫調(diào)節(jié)治療

1. 靜脈用丙種球蛋白(IVIG)。可通過抑制和中和炎癥因子，中和病毒，提高機體IgG功能等發(fā)揮作用，對于重癥腺病毒肺炎，推薦1.0g/（kg·d），連用2天。
2. 糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可增加排毒時間，延長病毒血癥期，引起混合感染，臨床上需要嚴格掌握指征，慎重選擇?？捎糜谝韵虑闆r：（1）中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細胞綜合征等并發(fā)癥；（2）膿毒癥；（3）有持續(xù)喘息，影像學以細支氣管炎為主。多選擇甲潑尼龍1-2mg/（kg〃d）或等量氫化可的松，靜脈注射。對危重癥或者炎癥反應過強，可酌情增加劑量，但需權(quán)衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、結(jié)核感染，需要在充分抗感染的前提下應用。一般短療程使用為宜。

（七）支氣管鏡檢查和治療

能直接鏡下觀察病變、獲取肺泡灌洗液進行病原檢測，也可通過支氣管鏡進行鉗夾壞死組織和/或刷取、灌洗黏液栓，以暢通氣道。因重癥腺病毒肺炎患兒病情重，一般情況和臟器功能差，并存在一定程度的氣道阻塞，對支氣管鏡操作的耐受性差，加之不恰當?shù)墓嘞春豌Q夾治療可加重病情，故并不適于所有患兒以及病程的任何時間段，應當慎重選擇患兒和恰當?shù)闹委煏r機，規(guī)范操作。

推薦用于以下情況：

1. 有明顯氣道阻塞者：臨床有喘息、呼吸增快、呼吸困難和低氧血癥、呼吸音降低或固定喘鳴音，影像提示肺不張或者肺實變-肺不張，有粘液栓、肺氣腫，縱隔氣腫，細支氣管炎病變等；呼吸機治療出現(xiàn)峰壓明顯升高，潮氣量下降，氧合不好；
2. 不除外并存異物、支氣管畸形者；
3. 肺炎控制后，懷疑發(fā)生繼發(fā)性支氣管軟化或支氣管腔閉塞者。

（八）混合感染的治療

腺病毒肺炎可以混合其他病毒、細菌、支原體、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡風險，更易導致后遺癥?；旌细腥径嘁娪诎l(fā)病7天以后，因在發(fā)病的初期階段少見，即使有白細胞和CRP輕度升高，不推薦在肺炎初期即使用高級廣譜抗生素，這不僅對原發(fā)病治療無益，且容易繼發(fā)后期混合感染，尤其是耐藥細菌和侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預后。在治療過程中，應當注意定期復查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CRP和PCT等，必要時查G、GM試驗以早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。根據(jù)繼發(fā)細菌或真菌感染的種類和藥敏試驗，合理選用對應的抗感染藥物。

（九）抗凝治療

對于高熱、影像提示大葉實變、D-二聚體明顯升高，有栓塞危險或已發(fā)生栓塞者，需給予抗凝治療，應用低分子肝素80-100IU/kg/次，每12-24小時1次，皮下注射。高熱、脫水、限制液量以及激素的使用等可導致患兒血液粘滯度進一步增加，栓塞風險增高。病程中應當注意監(jiān)測血小板及D-二聚體。

（十）氣胸或縱隔、皮下氣腫的處理

病情嚴重時應當及時引流減壓。

（十一）血液凈化

腺病毒肺炎合并急性腎損傷時可行持續(xù)血液凈化治療，其他指征包括：難治性液體超負荷，重度高鉀血癥（血漿鉀濃度＞6.5mmol/L）或鉀水平快速升高，重度代謝性酸中毒（PH＜7.1）。治療模式可采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血細胞綜合征時可行血漿臵換治療。

（十二）ECMO

重癥肺炎經(jīng)機械通氣和/或其他搶救治療（一氧化氮吸入、俯臥位等）無改善，可考慮ECMO治療。如心功能尚好，選用靜脈-靜脈ECMO；如同時合并心功能不全，應當選擇靜脈-動脈ECMO。盡量在機械通氣后10天內(nèi)實施。

（十三）噬血細胞綜合征處理

以綜合治療為主，可加用激素、必要時采取血漿臵換，慎重使用依托泊苷（VP16）方案化療。

（十四）閉塞性細支氣管炎的診斷和治療

當肺炎基本控制，體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，而喘息持續(xù)存在，運動不耐受或氧依賴，有胸骨上凹陷或三凹征，肺部啰音和哮鳴音持續(xù)時，應當考慮閉塞性細支氣管炎，進行肺功能和高分辨CT檢查確診。出院后應當隨診觀察有無運動不耐受，呼吸增快或困難，運動后喘息等閉塞性細支氣管炎的表現(xiàn)，隨診肺功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)本病。

治療原則為糖皮質(zhì)激素、必要時抗感染。因腺病毒肺炎易繼發(fā)大氣道軟化者，可應用家庭無創(chuàng)正壓通氣治療。

中醫(yī)采用辨證施治，根據(jù)小兒腺病毒肺炎發(fā)病的基本規(guī)律，以及起病急、感染中毒癥狀重、進展迅速，易合并氣營兩燔等變證而危及生命的病變特點，將小兒腺病毒肺炎病程經(jīng)過分為3個階段，中醫(yī)辨證分別為初期風熱閉肺證及暑熱閉肺證；隨著病情進展外邪內(nèi)陷，可出現(xiàn)表里同病，見表寒里熱證或表實下利證；極期為痰熱閉肺及毒熱閉肺證，恢復期肺脾氣虛證及陰虛肺熱證，變證包括心陽虛衰證及邪陷厥陰證。

1.中醫(yī)辨證治療。

（1）常證

①風熱閉肺證

本證候多見于肺炎初期患兒。

• 主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，咽紅。
• 舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。
• 治法：辛涼開閉，宣肺止咳。
• 基本方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減（金銀花、連翹、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚腥草、甘草）。
• 加減：咳嗽痰多，加浙貝母、瓜蔞、天竺黃。

②暑熱閉肺證

• 主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，腹脹滿。
• 舌脈：舌紅，苔白膩，脈濡數(shù)，指紋紫滯。治法：祛暑開閉，宣肺止咳。
• 基本方藥：麻杏石甘湯合新加香薷飲
• 加減：（炙麻黃、生石膏、炒杏仁、香薷、銀花、白扁豆花）。

③痰熱閉肺證

本證候多見于肺炎極期或重癥肺炎患兒。

• 主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻煽，痰黃粘稠，面赤口渴。
• 基本方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（炙麻黃、炒杏仁、生石膏、葶藶子、紫蘇子、萊菔子、瓜蔞、魚腥草、甘草）。
• 加減：便秘，喘急，加生大黃；面唇青紫者，加丹參、桃仁；低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。

④毒熱閉肺證

本證候多見于肺炎極期或重癥肺炎患兒。

• 主癥：高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無，小便短黃，大便秘結(jié)。
• 治法：清熱解毒，瀉肺開閉。
• 基本方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減（黃連、黃芩、炒梔子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草）。
• 加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。

⑤陰虛肺熱證

本證候多見于肺炎恢復期的患兒。

• 主癥：病程較長，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱。
• 舌脈：舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無苔，脈細數(shù)，指紋淡紫。
• 治法：養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳?；?/li>
• 本方藥：沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、百合、百部、玉竹、枇杷葉、五味子）。
• 加減：久咳，加川貝母、訶子、白屈菜等。

本證候多見于肺炎恢復期的患兒。

• 主癥：咳嗽無力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振，大便溏。
• 舌脈：舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細無力，指紋淡。
• 治法：補肺健脾，益氣化痰。
• 基本方藥：人參五味子湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、陳皮、法半夏、甘草）。
• 加減：多汗，加黃芪、煅牡蠣。

（2）變證。

腺病毒肺炎嚴重者可出現(xiàn)變證，可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予參附龍牡救逆湯加減（心陽虛衰證）或羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減（邪陷厥陰證）。

（3）中醫(yī)除上述內(nèi)服治療方案外，還可使用中藥穴位貼敷、拔罐療法、中藥離子導入等適宜技術(shù)。

為減少HAdV醫(yī)院內(nèi)的傳播，腺病毒肺炎患兒應當隔離治療。臨床疑似病例應當單間隔離，確診病例可以同時安臵于多人房間，床間距＞1米?；颊叩幕顒討敱M量限制在隔離病房內(nèi)，原則上不設(shè)陪護。其他措施包括：

1. 隔離病房應當設(shè)立明確的標識，通風良好，房門必須隨時保持關(guān)閉，有專用的衛(wèi)生間、洗手池，配備方便可取的手消毒劑。
2. 腺病毒在一些物體(如水槽和毛巾)的表面可存活較長時間，且其對酒精、乙醚等常用消毒劑不敏感。因此，被腺病毒污染的物體表面和器具需要使用含氯、過氧乙酸等的消毒劑消毒或采用加熱消毒處理。
3. 聽診器、溫度計、血壓計等醫(yī)療器具應當專人專用，非專人專用的醫(yī)療器具在用于其他患者前，應當進行徹底清潔和消毒。
5. 醫(yī)務人員在接診、救治和護理HAdV感染疑似病例或確診病例時，應當做好個人防護，嚴格執(zhí)行標準預防，接觸隔離和飛沫隔離措施，落實手衛(wèi)生。

九、兒童腺病毒肺炎診療流程

附錄

兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范（2019年版）

成員（按姓氏筆劃排列）：王雪峰、鄧力、劉金榮、劉春峰、劉恩梅、劉瀚旻、閆鋼風、楊鎰宇、吳謹準、鄒映雪、張曉波、張蕊、張育才、陸小霞、陸權(quán)、陸國平、陳自佳、陳志敏、陳慧中、鄭成中、趙成松、趙順英、趙德育、胡儀吉、胡艷、鐘禮立、洪建國、錢素云、倪鑫、殷勇、曹彬、崔霞、彭蕓、董宗祈、曾健生、謝正德